היום קשה להאמין, אבל הבלט הקלאסי, עולמן של בלרינות ענוגות, נועד בתחילת דרכו המקצועית לרקדנים גברים. חשבו שמחול הוא עניין גברי. בגלל השרירים והכוח הפיזי, משום שהם לא לובשים שמלות כבדות ומחוכים שמגבילים ומסרבלים את התנועה. כי לגברים מותר להחצין יצרים וסערות נפש, ורק הם יכולים לעשות סיבובים עוצרי נשימה. הבלט, אמרו, לא נועד לנשים. ציפו מהן להיות מאופקות וחסודות, נדרש מהן להצניע את רגשותיהן ובטח שלא להפגין אותם לעיני קהל. וכך, כשהמלך לואי ה 14- בצרפת הקים במאה ה 17- את האקדמיה הראשונה למוזיקה וכונן את הבלט המקצועי, הוא נועד לגברים בלבד. אמנם עוד קודם לכן חוללו נשות חצר ארמונה של קתרין דה מדיצ'י לפני אנשי המלוכה, אבל ברגע שנוסד בחצרו של מלך צרפת הבלט המקצועי, הותאמה הכוריאוגרפיה לגברים, והפוזיציות הותאמו לגברים. הם גילמו את דמויות הבנים ובמידת הצורך, גם את הבנות. עברו שנים עד שנשים ראשונות החלו לקבל תפקידים קטנים. כמעט 200 שנה חלפו עד שנסללה הדרך והפרימה-בלרינה עברה לקדמת הבמה. היום, כששיעורי הבלט הפכו לחלק כמעט בלתי נפרד מהתבגרותן של בנות בכל העולם, מי זוכר שפעם טענו בלהט שבלט הוא מקצוע לבנים…

להפרעת קשב וריכוז יש היסטוריה דומה. במשך שנים רבות היא אובחנה כזירה לטיפול ולאבחון של בנים, בנות לא היו צריכות לפחד

מ- ADHD "כי אין להן". הבנים הם אלה שמרעישים, מפריעים בכיתה, לא יושבים דקה בשקט, ופועלים בלי לחשוב פעמיים על פי רגשותיהם. הציפייה החברתית שבנות ישמרו על איפוק ולא יחצינו את רגשותיהן,הייתה תקפה לא רק בחצר ארמונו של לואי ה 14- , אלא גם במכוני האבחון והטיפול הקליני במאה ה 20- . הפרעת קשב וריכוז נודעה בעיקר כבעייתם של בנים היפראקטיביים ואימפולסיביים.

בדרך כלל אובחנו הילדים ששׁחקו ואתגרו את המורים וההורים. הם משכו את תשומת הלב והיו קלים לאבחון. תוקפנות ובעיות התנהגות דרשו פתרון דחוף כדי שניתן יהיה להמשיך במהלך התקין של השיעור בבית הספר או סביב שולחן האוכל בבית. ד"ר פטרישיה קווין וד"ר קתלין נאדאו כינו את תשומת הלב שקיבלו ילדים עם הפרעת קשב וריכוז היפראקטיביים בשם "הגלגל החורק". כפי שמתקנים בראש ובראשונה את הגלגל החורק בעגלה כדי שאפשר יהיה להמשיך בנסיעה ללא הפרעה, כך זוכים גם הילדים המפריעים בכיתה לתשומת לב מיידית, ודורשים טיפול כדי שיפסיקו לשבש את המהלך התקין של השיעור. בנות ובנים עם הפרעת קשב וריכוז שאינם היפראקטיביים, הם באופן טבעי פחות בולטים לעין. הילדים שמתקשים בארגון ובתכנון, אלה שלא מצליחים להתמקד במשימות, הילדים המפוזרים, השכחנים, שמגלים חרדת מבחנים גדולה וחיים במתח וחרדה. הטיפול בילדים שמתאפיינים בבעיות אלה בלבד, מתעכב. מצוקתם אינה מתגלה בגיל צעיר, או שהיא אינה נתפסת קריטית ודחופה לטיפול, ואולי יהיו כאלה שיעדיפו להקטין את הבעיה ולתפוס אותה כעניין פעוט, פרטי. עדיף שהשכנים לא ידעו, ולא תודבק לילדים תווית בעייתית. בנות עם הפרעת קשב וריכוז נמצאות פחות היפראקטיביות ואימפולסיביות מבנים. לעתים קרובות הן אינן היפראקטיביות כלל. בנות המתמודדות עם בעיית ADHD המגיעות אליי לסטודיו למחול, משתדלות לרוב לעמוד בציפיות החברתיות, להיות תלמידות טובות, "להתנהג יפה". הן פחות פעלתניות, פחות תוקפניות, אם בכלל. אך הן לא פחות אובדות עצות מול חוסר ארגון, פזרנות ושכחה. לעתים קרובות הן בעלות יכולת מילולית גבוהה שעוזרת לפצות על ההפרעה ולהסוות את הבעיה. העובדה שהמאבק שלהן פחות גלוי לעין ופחות מפריע לסובבים אותן, לא אומרת שהשפעת ה- ADHD עליהן קטנה יותר מאשר בקרב בנים. רבות מהן נשארות ללא מענה, מתמודדות עם מצוקתן בעצמן או מטופלות באיחור גדול. "אם רק אימא הייתה שמה לב שיצאתי מהבית בלי תיק בית ספר",

אומרות נשים שלא אובחנו בזמן, ומשלמות על כך מחיר יקר בבגרותן. ספר זה מיועד לעורר מודעות לקיומה של הבעיה והמאפיינים שלה בקרב בנות, ולהתייחס למצוקות שלהן ברצינות. העובדה שההפרעה אצלן פחות מטרידה אחרים לא אומרת שהיא פחות משפיעה או פחות מקשה על החיים, אולי אף להפך. והכי חשוב, מטרת הספר להדריך אתכם ההורים והבנות איך להתמודד עם הבעיה בכל שלבי ההתבגרות והיציאה לחיים עצמאיים, ובעיקר-בעיקר, איך לא לפחד מ- ADHD.

כמה בנות וכמה בנים העובדה שילדים היפראקטיביים היו מאז ומתמיד הראשונים שנשלחו לאבחון ולטיפול, הביאה לכך שהידע המקצועי התבסס בעיקר על מאפייניהם של בנים. הכלים הטיפוליים שפותחו והתבססו על הידע הזה, היו רלוונטיים בעיקר לבעיית ההיפראקטיביות. התוצאה הייתה שבנות הופנו לטיפול בדרך כלל רק כאשר בעייתן הייתה חמורה במיוחד. אלה היו לרוב בנות עם מנת משכל נמוכה או עם לקויות למידה קשות, בנות שנשרו מבית הספר, התמכרו לסמים בגיל צעיר, או פשוט בנות אימפולסיביות ש"התנהגו כמו בנים".

מחקרים ראשונים שנעשו בנושא ההבדלים בין בנות ובנים המתמודדים עם בעיות קשב וריכוז, לא סייעו הרבה לשינוי המציאות הזו. המחקרים התבססו על האוכלוסייה שהופנתה לטיפול, ובדקו בנים ובנות היפראקטיביים עם ADHD , ובנות אלה לא ייצגו את רוב אוכלוסיית הבנות המתמודדות עם הפרעת קשב וריכוז. מעבר לכך, מחקרים אלה לא הביאו בחשבון שהתנהגות אימפולסיבית בקרב בנות משפיעה עליהן אחרת מאשר על בנים. בנות נוטות יותר להאשים את עצמן ולהתבייש כתוצאה מהתנהגות אימפולסיבית שלהן שאינה עומדת בציפיות חברתיות. גם החברה נוטה להיות יותר ביקורתית אליהן ולהתייחס בסלחנות רבה יותר לבנים היפראקטיביים. בנוסף, אצל בנות רבות פעלתנות היתר אינה מוטורית אלא מילולית, והיא מתבטאת בדברנות יתר. אך פטפטנות לא מדליקה נורה אדומה אצל המורים. עם פטפטנות אפשר לחיות. אפילו בבית הספר, אפילו בסטודיו למחול.

ב 1997- התארגנה קבוצת אמהות לבנות ADHD . הן חשו שאבחון בנותיהן לא היה מספק. האמהות נדרשו למלא שאלון קונרס, כלי אבחון נפוץ ומקובל להפרעות קשב וריכוז. הן טענו שהשאלון אינו משקף במידה מספקת את הבעיה של בנותיהן. האמהות נוכחו לגלות שמתוך 59 שאלות שהופיעו באותו שאלון, רק שבע התייחסו לדפוסים מופנמים המוכרים להן יותר בקרב בנותיהן, כמו ביישנות, דיכאון וחרדה. גם מחקרים שבחנו את ההבדלים בין מיומנויות חברתיות של בנים ובנות עם הפרעת קשב וריכוז, התמקדו בעיקר בשאלה עד כמה ההתנהגות פוגענית, מפריעה ופולשנית, ועד כמה היא משפיעה על דחייה חברתית, אך המחקר לא ענה על השאלה באיזו מידה ממצאים אלה רלוונטיים גם למיומנויות חברתיות שאופייניות יותר לבנות .ADHD העובדה שבנות לא קיבלו מענה מספיק לבעיה ולא הופנו לרוב לטיפול, העלתה את השאלה עד כמה שכיחה ההפרעה בקרב בנות בפועל. סביר שיש הרבה יותר בנות ADHD מאלה שמגיעות לטיפול ומאובחנות.

ב 1980- דיווח ארגון הפסיכיאטרים האמריקני על כך שההפרעה נפוצה פי עשרה בקרב בנים מאשר בנות. נתון זה התבסס על מספר הבנות שהופנו לאבחון בלבד, שכאמור היו מיעוט מבוטל. בעשור הבא, בשנות ה 90- , כשהמודעות לטיפול בבנות ה- ADHD החלה להתעורר, הדגיש הארגון – שאמנם רק בת אחת לכל תשעה בנים מופנית לאבחון ולטיפול, אבל שהיקף הבנות המתמודדות עם ההפרעה באוכלוסייה הכללית גבוה באופן משמעותי ומגיע ליחס של בת אחת לכל ארבעה בנים. בשנת 2013 צייר הארגון תמונה אמינה יותר. בעשור השני של המאה ה 21- קיים יחס של בת אחת לכל שני בנים באוכלוסייה הכללית בקרב ילדים, ויחס של 1.6:1 בין בנים לבנות בקרב מבוגרים. עוד הודגש, שבנות מתאפיינות בראש ובראשונה בסימפטומים של קשב וריכוז, ולא באימפולסיביות והיפראקטיביות.

וכך, בשדה הטיפול רווחת היום ההנחה שהסיבה שפחות בנות מאובחנות ב- ADHD אינה משום שפחות בנות מתמודדות עם הבעיה, אלא משום שיש הבדלים משמעותיים בין המינים, וככל שעולה המודעות לקיומה ולהיקפה של הבעיה בקרב בנות, מתבססת ההנחה שנדרשים כלים שונים לאבחון ולטיפול בבנות, וכן לבנים עם ההפרעה שאינם היפראקטיביים.

אבחון מאוחר, או מאוחר מדי העובדה ששדה המחקר התמקד לאורך השנים בטיפול בבעייתם של הבנים, גרם לכך שבין 50 ל 75- אחוז מאוכלוסיית הבנות עם הפרעת קשב וריכוז החמיצו את הטיפול המתאים בבעייתן, כך הסיקה ד"ר אניטה גוריאן, פרופ' לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר בבית הספר לרפואה באוניברסיטת ניו יורק. היא מצאה שבנים מאובחנים בדרך כלל סביב גיל שבע, גיל הכניסה לבית הספר, ואילו בקרב בנות מתעוררת הבעיה בסביבות גיל 12 , ורק אז הן נשלחות לאבחון. המשמעות של ממצאים אלה היא שבנות מטופלות באיחור של חמש שנים מהבנים, והן מחמיצות תקופה מכריעה שבה יכלו לקבל סיוע בזמן, ושבה ניתן היה למנוע החמרה של הבעיה בשלבים מאוחרים יותר.

מרבית הנשים פונות לעזרה גם בגיל מאוחר יותר מזה שמציינת ד"ר גוריאן. רבות מהן הולכות לטפל בבעיה רק בבגרותן, אחרי שנים של תסכול, בושה והאשמה עצמית. לעתים לאחר שהן עצמן נתקלות בבעיה אצל ילדיהן.

גם ג'וזף בידרמן מאוניברסיטת בוסטון, מהחוקרים המרכזיים של ההפרעה, הסיק שהיעדר אבחון מוקדם והקושי לאבחן בנות עם הפרעת קשב וריכוז, מסכנים את הבנות האלה ואת מסלול חייהן, וטען שבעיה זו צריכה לעלות לסדר היום הציבורי.

באילו דרכים עלול אבחון מאוחר לגרום נזק בקרב בנות?

1. אבחון מאוחר משפיע על הדימוי העצמי בנות שאינן מאובחנות מוקדם הולכות וצוברות חוויות של כישלונות ותסכול, ואילו ההערכה העצמית שלהן הולכת ויורדת. נשים שלא אובחנו בילדותן העידו על התבגרות מבולבלת ועל רשימה לא פתורה של בעיות שהן סוחבות איתן לאורך חייהן. נשים שגדלו בצל ההפרעה מתארות שכחה ובלבול, חשש לקום בבוקר לבית הספר. ההורים והמורים לא הבינו אותן. הם דרשו מעט מדי מבנות שרצו שיאתגרו אותן, לא חיזקו ולא הדריכו. בנות שרצו לפתח את יכולותיהן ואת היצירתיות שלהן, אך נשלחו לכיתות טיפוליות, בנות שנתפסו על ידי הסביבה כחסרות סיכוי להצליח, שלא הצליחו לגשר בין יכולתן השכלית לביצוע, ותפסו את השונות שלהן כחולשה.

ידוע שדימוי עצמי ואמון ביכולות עצמיות הם המפתח להצלחה בדרך המפותלת שעוברים ילדי ה- ADHD בכלל, ושבנות בפרט מועדות להיתקל בקשיים רבים יותר מחברותיהן שאינן מתמודדות עם הבעיה. בילדותן ובבגרותן, בבית ספר, באוניברסיטה, בצבא, במשפחה, בחיי החברה שלהן. הקושי להתרכז, הנטייה למוסחות והקושי להבין קודים חברתיים, יציבו אותן בנקודת פתיחה נמוכה מאחרים. בנות ADHD רבות יוותרו על חלומותיהן ועל המימוש העצמי שלהן ויעשו כמיטב יכולתן ליישר קו, ופשוט "להיות כמו כולן". במחקר שנערך ב 2006- בארצות הברית העידו נשים שסבלו מהבעיה שהן התחתנו בגיל צעיר כדי להבטיח לעצמן ביטחון כלכלי, ומשום שלא האמינו ביכולתן לתפקד באופן עצמאי. הדימוי העצמי הנמוך אצל בנות ה- ADHD מקבל חיזוק נוסף בבית ובבית הספר. מסתבר שאמהות שאינן מודעות לבעיה, נוטות להיות ביקורתיות יותר כלפי בנות וכחניות ומפוזרות, אבל מגלות סלחנות רבה יותר כלפי בנים עם קשיים דומים. גם לביקורת הזו בבית יש השפעה לכל החיים על הדימוי העצמי.

2. אבחון מאוחר עלול להשפיע על התפתחות הפרעות נוספות ילדים רבים עם הפרעת קשב וריכוז מתמודדים עם הפרעות נלוות. בקרב בנות מאובחן שיעור גבוה יותר של חרדה ודיכאון, וייתכן שהפרעות אלה הן תוצאה של ADHD לא מאובחן. כמו כן, מטפלים רבים רואים את קשיי הקשב של בנות כחלק מהפרעת חרדה ואינם שמים את האצבע על כך שהבעיה נובעת מהפרעת קשב וריכוז. אבחון שגוי כזה עלול להחמיר את שתי ההפרעות.

3. היעדר כלים מתאימים לטיפול בגיל מאוחר אבחון בגיל ההתבגרות והבגרות דורש טיפול שונה מילדים המאובחנים בגיל צעיר. במשך שנים רבות רווחה ההנחה שהפרעת קשב וריכוז היא בעיית ילדות, ושיש לאבחן בעלי ילדים עם הפרעת קשב וריכוז בתנאי שהסימפטומים מתגלים לפני גיל שבע ומופיעים לפחות שישה חודשים ברציפות. קריטריון זה שהופיע במדריך ארגון הפסיכיאטרים האמריקני (DSM) המקובל בשדה הטיפול המקצועי, שיקף את התפיסה שההפרעה מתגלה לרוב כשהילד נכנס לבית הספר. הטענה היא שכבר בימים הראשונים בבית הספר אפשר לשים לב בנקל כשהוא לא מצליח לשבת במקומו בשקט, חסר סבלנות, מתפרץ לדברי אחרים, לא מסוגל לחכות לתורו, מתקשה להשלים משימות, עבודותיו מוגשות ברשלנות ובאימפולסיביות.

ההנחה שרווחה היא כי מספר הסימפטומים המעידים על הפרעת קשב וריכוז מגיע לשיא בסביבות גיל 10-8 ולאחר מכן הם לרוב מתמתנים ומתמעטים. להנחות אלה יש אחיזה במציאות כשמדובר בבנים, אך לא בקרב בנות. קשיים התנהגותיים מתגלים אצל בנות לעתים קרובות בגיל קבלת המחזור, כשמתעוררים שינויים במצב הרוח, אימפולסיביות ורגשנות יתר. רמת גבוהה יותר של חרדה ודיכאון אצל בנות המתמודדות עם הבעיה צצה אף מאוחר יותר – לרוב רק לקראת סוף גיל ההתבגרות, בדיוק בשלב ההתפתחות שבו מתמתנת ההיפראקטיביות וחל שיפור משמעותי בקרב בנים. וכך, העובדה שרק ילדים שבעייתם התגלתה לפני גיל שבע אובחנו עם הפרעת קשב וריכוז, השאירה בנות רבות מחוץ לשדה האבחון והטיפול. מה שלא פחות משמעותי – לא נוצרו כלים טיפוליים מותאמים לאלה שבעייתם התגלתה בגיל ההתבגרות. אמנם ב 1994- , במהדורה הרביעית של ה- DSM , הופיעה בהערת סוגריים השגה בעניין גיל האבחון. נאמר שם שניתן להגיע לאבחון כמה שנים אחרי שהסימפטומים מופיעים. אך הגיל להופעת הסימפטומים נשאר כשהיה, שבע לפחות. נקודת מפנה התרחשה רק ב 2013- . במהדורה החמישית של ה- DSM שיצאה אז לאור נקבע שההפרעה יכולה להתגלות עד גיל 12 . כלומר, חמש שנים מאוחר יותר ממה שהיה מקובל בעבר. הסיבה לשינוי נבעה ככל הנראה מהקושי לשחזר דפוסים מגילאים כל כך צעירים, ולכן גם דרש האבחון עדויות על הסימפטומים מיותר ממקור אחד, מהבית, מבית הספר או ממקום העבודה. אבל בכל מקרה, דחיית האבחון וגילוי ההפרעה לגיל 12 היא בבחינת חדשות טובות לבנות, והזמנה לפתח כלים טיפוליים מותאמים לצורכי מתבגרים, בעיקר מתבגרות. חשוב להדגיש, שניתן לגשת לאבחון בכל גיל, גם מאוחר, אך הדרישה המופיעה ב- DSM היא שיש להביא עדויות ממקורות רבים ככל האפשר על קיומם של הסימפטומים לפני גיל 12.

השינויים בהתייחסות להפרעת קשב וריכוז ילדים עם בעיות קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות תוארו בספרות מאז המאה ה 19- , וחלק מההגדרות שתוארו אז תואמות את תפיסות ההפרעה גם היום. ההפרעה פורסמה לראשונה ב 1902- על ידי רופא הילדים ג'ורג' פרדריק סטיל ועלתה על הכתב באותה שנה בכתב העת הבריטי " The Lancet ". בהתחלה נקראה ההפרעה "תגובות היפרקינטיות בילדות" ו"סינדרום היפרקינטי" ואחר כך "נזק מוחי מזערי" ,Minimal brain damage MBD . טענו שהבעיה נוצרת משילוב בין סימפטום של (היפראקטיביות ) קופצנות, פזיזות, תזזיתיות ואי שקט( ובין הפרעות נלוות, אבל במהלך השנים השתנו התפיסות בנוגע לתסמינים לזיהוי הבעיה ובנוגע לדרכי הטיפול.

הפרעת קשב וריכוז נקבעת על ידי רשימה של תסמינים וניתן לאבחן אותה כאמור לפי מדריך הסימפטומים והאבחונים הקליניים של ארגון הפסיכיאטרים האמריקני, ה- DSM . מדריך זה מתייחס להפרעת הקשב כלקות מרכזית שיכולה להיות משולבת בתופעות הנלוות להפרעה, ובהן הפרעות התנהגות, מרדנות, סרבנות אימפולסיבית ופעלתנות-יתר. בישראל מאמצים לרוב את דרכי האבחון של ה- DSM , אך קיים מדריך נוסף לאבחון, ICD 10 האירופאי. הגדרותיו של המדריך האירופאי נוקשות יותר. הן תלויות בקיומו של המרכיב ההיפראקטיבי, ואינן מאפשרות אבחון צירופים משתנים של הפרעות נלוות להפרעת הקשב והריכוז.

במהדורה השנייה של ה- DSM , שיצאה לאור בשנת 1968 , ההפרעה כונתה עדיין "נזק מוחי זעיר", אך זוהי הפעם הראשונה שבעיית הקשב והריכוז קיבלה מעמד זהה להיפראקטיביות בניסוח ההפרעה. ב 1980- יצאה לאור המהדורה הבאה, השלישית, ובה נקבע כי ההפרעה יכולה להתקיים גם ללא היפראקטיביות כלל. במהדורה הזו שונתה ההגדרה ל"הפרעת קשב וריכוז", ועלתה התייחסות לשלוש חטיבות נפרדות של תסמינים: קשב וריכוז, היפראקטיביות ואימפולסיביות. כעת הושם הדגש על דפוס מוסחות-היתר כמרכיב מרכזי. מדובר בפריצת דרך חשובה לכל מי שלא קיבל, ובעיקר – לא קיבלה, מענה טיפולי מתאים, כל עוד ההיפראקטיביות הייתה שם המשחק.

בתחילה הוגדרה ההפרעה שחסרה את מרכיב ההיפראקטיביות כ- ADD )כלומר ללא ה- H המסמנת את ההיפראקטיביות ב- ADHD ואילו HDD היה שמה של הפרעת ההיפראקטיביות ללא בעיית קשב, אבל ב- DSM הרביעי מ 1994- , רוכזו תחת הגדרת ההפרעה כל תת-הקבוצות, גם קבוצת מוסחות-היתר, ללא מרכיב ההיפראקטיביות. ההפרעה ללא מרכיב ההיפראקטיביות נקראה: ADHD inattentive type , הפרעת קשב וריכוז מהסוג המוסח )לכך מוקדש הפרק השני(. הגלגולים שעברה הגדרת ההפרעה משקפים יותר מכל את האופן שבו השתנתה ההתייחסות והאופן שבו טופלו הילדים במהלך הדורות, ואת הדרך הארוכה עד להכרה בבעיה אצל הבנות.

הבנות נכנסות לזירת המחקר בשנות ה 90- של המאה הקודמת קיבל המחקר בקרב בנות תאוצה, ועלתה התביעה להכיר בסממנים הייחודיים של הבעיה אצלן. ב 1994- , באותה שנה שבה הפכה ההיפראקטיביות לקריטריון לא הכרחי בהגדרת הפרעת הקשב והריכוז ב- DSM , ערך המכון האמריקני הלאומי לבריאות הנפש כנס עולמי, ובו עלתה הקריאה לצורך חיוני ודחוף במחקר ההפרעה בקרב בנות. מי שהרימה את הכפפה הייתה מעבדתו של ג'וזף בידרמן מבית החולים הכללי במסצ'וסטס, שפתחה במחקרים מקיפים בתחום. ההשערה על ההבדלים בקרב בנים ובנות קיבלה באותם ימים תוקף מחקרי ראשון. הממצאים הצביעו על כך שבנות שאובחנו בהפרעת קשב וריכוז מתמודדות בעיקר עם בעיות קשב וארגון, אימפולסיביות, מועקה, חרדה ודיכאון, ביישנות והיעדר ביטחון עצמי; ואילו בנים מתמודדים יותר עם בעיות התנהגות, מיומנויות חברתיות דלות וקשיים בהתמודדות במצבי לחץ. תחום החקר בקרב בנות ADHD עדיין בתחילת הדרך. שני המדריכים, האמריקני והאירופאי, עדיין חסרים מאפיינים מרכזיים של ההפרעה בקרב בנות. 

DSM 4 , שעל פיו פעל השדה המקצועי במשך כמעט 20 שנה עד שנת 2013 , עדיין קישר ADHD עם הפרעת התנהגות שמאפיינת בעיקר בנים. תמיד טענתי כי מדובר בהפרעה נוירולוגית ולא התנהגותית בעיקרה, וטענה זו מקבלת כעת תוקף. במהדורה החמישית נעשתה פריצת דרך נוספת. הפרעת הקשב והריכוז לא מופיעה יותר במסגרת קבוצת הפרעות ההתנהגות אלא כחלק מקבוצת ההפרעות הנוירו-התפתחותיות.

עוד שינוי שחל במהדורה הזו הוא פתיחות והכרה גדולה יותר בקיומה של ההפרעה בקרב בוגרים ומבוגרים. עבור בנות שמגלות את בעייתן מאוחר יותר, מדובר בצעד חשוב. המהדורה החמישית מביאה דוגמאות רלוונטיות לתסמינים של ההפרעה בגיל מבוגר. נכתב שם למשל שאם אימפולסיביות תתבטא אצל ילד בריצה לא מחושבת לכביש, הרי שבבגרותו הוא ינהג באימפולסיביות אם יקבל עבודה חדשה מבלי שבדק קודם מה המשכורת ומה התנאים. אם בילדות יטפס ויתרוצץ, בבגרות יגיב בעצבנות ובמתח. דוגמאות אלה מסייעות ומנחות באבחון ובטיפול במבוגרים. כמו כן, נדרשים פחות תסמינים לאבחון החל בגיל 17 . בעוד שבילדות נדרשים שישה תסמינים לפחות מתוך הרשימה, הרי שבבגרות נדרשים חמישה לפחות. כלומר, עולה ההכרה שגם אם הבעיות מתמתנות, אין זה אומר שההפרעה נעלמה.

בנוסף, די להוכיח היום שהתסמינים קיימים, מפריעים או מצמצמים את איכות התפקוד החברתי, הלימודי והתעסוקתי, אין צורך להוכיח יותר שהתסמינים יוצרים לקות תפקוד חמורה. הגדרה פתוחה כזו סביר שתגדיל מצד אחד את שיעור האוכלוסייה המאובחנת בהפרעה, אך מצד אחר תסייע "להוציא מהארון" בנות המתמודדות לבדן עם מצוקתן וחושבות שבעייתן לא מספיק ראויה לטיפול. כעת גם הן יכולות לבקש עזרה, הבנה ותמיכה, ולקבל אותן.

המהדורה החמישית כוללת אמירה ברורה על ההבדלים בהופעת ההפרעה בקרב בנים ובנות. הטענה היא שההבדלים שנובעים משוני ביולוגי, לעתים נובעים גם מההשלכות הפסיכולוגיות-חברתיות וההתנהגותיות של האופן שבו כל אדם תופס את מינו, או מההשפעה של אירועי מחזור החיים כמו פריון, לידה ואסטרוגן. השוני יכול להתבטא במידת הסיכון לפתח את ההפרעה ובמידת התפתחותה. יש סימפטומים שעולים יותר בקרב נשים, למשל הפרעות חרדה ודיכאון, אך עדיין חסרים בהגדרות ההפרעה מאפיינים קוגניטיביים ורגשיים של בנות ADHD . על אלה נרחיב בפרקים הבאים. מחקרים עתידיים המבוססים על הנחות אלה עשויים להמשיך ולשנות את התפיסה של הפרעות קשב וריכוז בכלל ואולי אף ליצור הגדרות ייחודיות בקרב נשים.

הפסיכיאטרית ד"ר יעל לבי-פינברג טוענת כי התכונה הנוירולוגית בבסיס ההפרעה עשויה להקשות על סיכויי ההצלחה בתפקוד, ולכן, היום יותר מתמיד התחזקה ההכרה עד כמה חשוב שתהיה לבעלי אנשים עם ההפרעה סביבה תומכת. לדבריה, "ההבנה כי מדובר בבעיה התפתחותית בעלת דרכי ביטוי שונות, השפיעה רבות על האבחון בקרב מבוגרים, ואצל בנות ונשים. יש מבוגרים שהסימפטומים של ההפרעה אצלם חולפים עם הגיל, אך אצל רבים הסימפטומים קיימים עדיין, ואחוז מסוים מהמטופלים מפתח תחלואות נוספות שעשויות להסיח את הדעת מהפרעת הקשב והריכוז. בשנים האחרונות מדברים על כך שהתפקודים הניהוליים מבשילים רק בגיל ההתבגרות והבגרות הצעירה, וייתכן שרק בגילאים אלה יתחילו לשים לב לבעיה, אף שהייתה קיימת מאז ומתמיד. 

מטבע הדברים, בנות ונשים שאינן סובלות מהיפראקטיביות, ירוויחו משינויים אלה בתפיסה במיוחד. לקראת הוצאת המהדורה החמישית, עלתה האפשרות להכליל גם את הסימפטומים הרגשיים בהפרעה. קיימת שכיחות גבוהה בקרב בנות, אך גם בקרב בנים עם ההפרעה, של רגישות יתר, תנודתיות במצב הרוח ועוצמות בתגובות הרגשיות, אך סימפטומים אלה לא נכללו בסופו של דבר עד כה ב- DSM , ואולי ייכללו בעתיד".

מהי הפרעת קשב וריכוז? 

הפרעת קשב וריכוז, עם או בלי תסמינים של היפראקטיביות, היא כאמור הפרעה נוירולוגית, ונחשבת היום לנפוצה ביותר בספרות הפסיכיאטרית בקרב ילדים ומתבגרים. ב 2013- מצביעים הסקרים שהיא מופיעה במרבית התרבויות בעולם, בקרב כחמישה אחוזים מאוכלוסיית הילדים וכשני אחוזים וחצי בקרב המבוגרים. כמו כן, עולה שיותר מ 60- אחוז מהמאובחנים בהפרעות קשב וריכוז לוקים בהפרעה נלווית, למשל התמכרויות או הפרעות התנהגות ודיכאון. מחקרים שנערכו בישראל הצביעו על כך שאחד מכל שבעה ילדים מתמודד בשנים האחרונות עם בעיה זו בביטויים ובעוצמות שונות. קשב הוא תהליך של סינון ועיבוד של מידע והפיכתו לחומר מחשבה

ברור. הפרעה בקשב או נטייה למוסחות כרוכה בקושי להתרכז ולהתמקד בגורם אחד מתוך מגוון של גירויים המופעלים בו בזמן, וכן בחוסר היכולת להתמיד בפעולה או בקו מחשבה באופן המותאם לסיטואציה.

הבעיה מתגלה לא פעם בבית הספר. בבית, כשילדים מתרכזים במה שמעניין אותם, כמו למשל במשחק מחשב, בצפייה בטלוויזיה או בעיסוק בתחביב אחר, הם יצליחו להתרכז טוב יותר מאשר בזמן שיעור בכיתה. המחשב והטלוויזיה מאפשרים התנהגות פסיבית שלא דורשת התארגנות, ולכן בבית הבעיה פחות נראית לעין. יש ילדים שנראים מאורגנים והתנהגותם מותאמת לציפיות מגילם במצבים של אחד לאחד, אבל לא בקבוצה גדולה. מהסיבה הזאת, הורים רבים מופתעים לשמוע שילדם מתקשה בבית הספר.

פעולה ארוכה מהרגיל, בעיקר אם היא משעממת, חוזרת על עצמה או מייגעת, כרוכה במאבק כמעט בלתי אפשרי עבור ילדים עם הפרעת קשב. הקשב הלקוי יתבטא בנטייה לשכוח, בקושי להשלים משימות, לעמוד בקצב שלהן ולהבין אותן. לילדים אלה קשה להתארגן על פי סדר פעולות ומשימות שאינו ברור מראש. הם עשויים להימנע ממטלות מתמשכות כמו שיעורי בית או מילוי טפסים. תשומת לבם מוסחת בקלות על ידי גירויים חיצוניים, ובגלל פיזור הדעת הם עלולים לשכוח את סדר הפעולות היום- יומיות. הם לא ישימו לב לפרטים, ישכחו הוראות בסיסיות, יתקשו לעקוב אחרי הוראות, יעברו ממשימה למשימה, יאבדו חפצים או דברים הקשורים בביצוע המשימות, ולעתים נראה כי הם חולמים או שהמחשבות שלהם נודדות במקום להקשיב למי שמדבר איתם ישירות. בספרי הקודם, "מי מפחד מ- ADHD ", אני מתארת את הרעש המתחולל בראשם של הילדים המתמודדים עם ההפרעה. הם קולטים את כל סוגי הגירויים סביבם בעוצמה גבוהה, את הריחות, את הרעשים ואת המראות. הם יקלטו את המתרחש בשורה האחרונה בכיתה מאחורי גבם באותה עוצמה שיקלטו את דברי המורה. רגישות זו למכלול גירויים מהווה יתרון במצבי סיכון, אבל מכבידה מאוד על ההתנהלות בחיי היום-יום בבית הספר ובבית.

במהלך השנים פורסמו הצעות שונות לדרכי אבחון של סוגי קשב וריכוז. מודל ארבעת סוגי הקשב שפותח בישראל על ידי צוות מדענים מתחום הנוירו-פסיכולוגיה והקשב הוא המועדף עליי )בפרק 7 מובאים טיפים ללמידה ולבית הספר בעזרת מודל זה(: קשב מתמשך – היכולת לשמור על רמה קבועה של קשב לאורך זמן, למשל בקריאת ספר.

קשב סלקטיבי – היכולת להתמקד במשימה אחת ללא הסחות, תוך יכולת להתעלם מגירויים חיצוניים ומעניינים יותר. הכוונת קשב – היכולת להפנות את הקשב ממקום למקום. היכולת להתנתק ממשימה אחת, לעבור להתמקד באחרת, ואז לחזור לראשונה בלי לאבד את המקום, בלי לדלג ולשבש את הרצף.

שליטה ובקרת קשב – כאשר מתעורר קושי באחד משלושת סוגי הקשב הקודמים, הוא ישפיע במידה רבה על מערכת הבקרה הראשית של הקשב, שאחראית על הארגון, התכנון והביצוע של פיצול הקשב, עיבוד המידע של כמה נתונים בו זמנית מבלי שתיגרם הצפה של מידע, ויסות תגובות מתחרות ובחירת התגובה הנכונה. מערכת זו נכנסת לפעולה כשצריך לערוך סדר עדיפויות ולהוציא עיקר מטפל.

הסימפטומים של הפרעת קשב וריכוז שונים מאודם לאדם, וגם הקריטריונים להפרעה משתנים עם השנים. ד"ר לבי-פינברג נותנת דוגמה מתוך המהדורה החמישית של ה- DSM , ולפיה אחד הסימפטומים האפשריים לגילוי ההפרעה הוא חוסר יכולת לשים לב לפרטים ולדייק ולהגיש עבודה רשלנית. "נתון זה לא מביא בחשבון את בעלי ההפרעה, שבגלל הצורך לדייק יעבדו באיטיות ובמאמץ רב כדי לא להתרשל ולא לטעות", היא אומרת. "קריטריון אפשרי אחר להופעת ההפרעה, המופיע במהדורה הזו, הוא הקושי להתמיד בקשב במהלך משימות ובמשחק. במקרים רבים בעלי ADHD יצליחו להתמקד לחלוטין בעיסוק שמעניין אותם ואף יתקשו להתנתק ממנו לעיסוק חשוב יותר. כלומר, הכוונת הקשב שלהם היא הפגומה".

באופן טבעי, ככל שנושא הפרעת קשב וריכוז הופך למרכזי בשיח הציבורי, כך עולות יותר שאלות וביקורות נגד אבחון יתר ונגד חוסר אבחון מספיק. מדי פעם עולות בסדר היום הציבורי מחלוקות בנוגע לתעשיית התרופות והאבחון. עולה השאלה האם התנהגות נורמטיבית של ילדים מתויגת כיום ביתר קלות כהפרעת קשב וריכוז. נשמעת ביקורת על כך שההפרעה משמשת לעתים כתירוץ והצדקה לחוסר תפקוד בקרב ילדים ומבוגרים. יש כאלה שטוענים שמדובר באפיון אישיותי ולא בהפרעה, והפרעה צריכה להיות מוגדרת רק במקרים של חוסר תפקוד מהותי.

בציבור מקובלת עדיין ההתייחסות להפרעת הקשב והריכוז כאל הפרעת ילדות, בעוד שהיום אימץ עולם הטיפול את ההנחה שמדובר בהפרעה כרונית שנמשכת לאורך החיים; שיש בה סימפטומים מסוימים שנכחדים, אבל סימפטומים אחרים שצצים במקומם. ההיפראקטיביות, למשל, נחלשת עם השנים אבל התחושה הפנימית של אי שקט נשארת גם בבגרות. אין נתונים מחקריים על מספר המבוגרים, נשים וגברים. מה שכבר ידוע כיום הוא שמספרן של נשות ADHD בוגרות הוא גבוה באופן משמעותי ממה שהוכר בעבר.

האם המוח שלי פגום?

מה הסיבה להפרעת הקשב והריכוז שלי?

איך נראה מוח של בחורה עם ADHD?"

 

לא פעם שאלה אותי בתי שאלות כגון אלו כשהייתה קטנה. אלה הן שאלות מתבקשות שנבעו מהחשש שעלה אצלה שמוחה פגום. חשוב לקיים שיח פתוח עם הילדים בנושא, ולהביא את ההיבטים המדעיים על הסימפטומים והמורכבות של ההפרעה. ספר ילדים מומלץ הוא "האיידיאייצ'די שלי" מאת לאורה וולמר (הוצאת אמציה – ספרות עכשיו).

בספר מוצגת האונה הקדמית של המוח, זו שמתפקדת פחות טוב, בדמות של שוטר שנרדם, והסיפור סובב סביב הדרכים להעיר אותו.