לקויות מוטוריות תפקודיות-מתוך הספר "מי מפחד מ ADHD?"
הורים יקרים - שני מחקרים פורצי דרך, שפורסמו ב-2011 בכתב העת האמריקאי האקדמי 'נוירולוגיה', אישרו שהפרעת קשב וריכוז בקרב ילדים משפיעה על יצירת בעיות בתפקוד המוטורי.
בשני העשורים האחרונים לכדה את תשומת הלב של אנשי המחקר והטיפול ב-ADHD, לקות מוטורית הקרויהDCD הפרעה התפתחותית בקואורדינציה Developmental) Coordination Disorder). מחקרים רבים נערכו במהלך השנים בתחום הלקויות המוטוריות. התברר ש-% 65 מכלל בעלי הפרעה מוטורית סובלים גם מ ADHD, אם כי בפועל היה מקובל להניח שהתופעה נפוצה בהרבה יותר.
המחקר מ-2011 לא עסק בשאלה מדוע קיים שילוב בין שתי ההפרעות האלה ומה ההבדלים והקווים המשותפים בין ההפרעות, אלא בשאלה אם ועד כמה משפיעה הפרעת קשב וריכוז על היווצרות בעיות מוטוריות, ובאיזו מידה אפשר לזרז אבחון של לקויות אלה לצורך טיפול ומניעה בגיל מוקדם ככל האפשר.
הפעם, נבחנה קבוצת ילדים עם הפרעת קשב וריכוז לצד ילדים ללא ההפרעה. במחקר הראשון התברר שילדי ה-ADHD מתקשים יותר מחבריהם בהנעת אצבעות יד אחת על ידי חיקוי 'מראה' (כלומר מהופכת) ביד השנייה. כמו כן, הם יתקשו יותר בכל פעולה הדורשת מהם להניע באופן שונה את אצבעות שתי הידיים בו בזמן. למשל, שריכת שרוכים, או נגינה בגיטרה ובפסנתר.
המחקר השני בדק את האזור במוח שאחראי על הגרייה המוטורית, ושאמור לעורר את תנועת האצבעות ביד הדומיננטית. מחקר זה מצא שהאות במוח שאחראי על שליטה מוטורית היה יעיל פחות בקרב ילדים עם הפרעת קשב וריכוז, בעיקר בקרב בנים, ובעיקר אלה המתמודדים גם עם בעיות התנהגות.
לתוצאות המחקר הייתה משמעות פורצת דרך. אבחון הפרעת קשב וריכוז הוא לרוב תהליך מתמשך ולא מדויק הכולל תצפיות והתרשמויות של ההורים ושל המורים בכיתה.
מחקרים אלה מחזקים את ההבנה שהפרעת קשב וריכוז היא נוירולוגית בבסיסה, ומאחר שהיא משפיעה על היווצרות לקויות מוטוריות
– קיימים אמצעים מדידים וביולוגיים לגלות אותה כבר בגיל מוקדם ביותר. ואם זהו המצב – אפשר לזרז את האבחון ואת הטיפול בבעיה, ולאשר בפשטות רבה יותר הקלות בכתיבה ובמשימות לימודיות אחרות לילדים עם ADHD, שאובחנו בבעיה המוטורית. בעקבות גילוי הלקויות המוטוריות במחקר, עלתה השאלה מהי הגישה החינוכית הנכונה לטיפול בבעיה.
האם על ההורים לנסות לשפר את המיומנות של פעולת ידיים מורכבת בשתי הידיים, כמו נגינה בגיטרה או רכיסת שרוכים? או האם עליהם לקבל את המגבלה המוטורית, ולהתמקד בחיזוק ובפיתוח ביד הדומיננטית (כמו ציור, למשל)? המחקר לא ממליץ על הגישה החינוכית הנכונה, אך אני מאמינה גדולה בדרך השנייה. לפתח את החוזק ולא להתעקש על המגבלות.
מורים ומאבחנים רבים מאלצים את הילד ללמוד ולהתרכז בתנאים קשים ביותר. אולי משום שאינם מודעים לבעיה המשולבת, או משום שהם מעוניינים 'לתקן' אותה בלי להביא בחשבון את כל המאמצים שנעשים 'מאחורי הקלעים' של ילדי הADHD – לתפקד כמו כולם. הם מאלצים אותם ללמוד ולהתרכז בתנאים קשים ביותר, עקב המתחים הרבים בחברה, בבית ובעולמם האישי. שילוב בין הפרעת קשב וריכוז ללקויות מוטוריות מצריך תשומת לב מרובה, ודגש על טיפול משולב כדי להקל על ההתמודדות הנפשית, הרגשית והפיסית.
חשוב להדגיש שעולם המחקר עוד לא מצא תשובות לשאלות איך נוצרות הלקויות המוטוריות ואיך פותרים את הבעיה, והתופעה שמוגדרת כהפרעה מוטורית אינה מוגדרת כפתולוגית. אין עדיין טיפול תרופתי, אלא רק שיקומי. דווקא משום כך, יש להיות ערניים ומודעים לסימנים ולסייע לילדנו להתמודד איתם בכלים שיש באמצעותנו.
המטרה היא לזהות אצל התינוק כבר בשלבי ההתפתחות הראשוניים גורמים מעכבים שיכולים לגרום בגיל מאוחר יותר למגבלות פיזיות ורגשיות וללקויות למידה. אפשר לזהות סימנים ללקויות מוטוריות גם בין ילדים בוגרים יותר כדי לפנות למטפל המתאים.
תחושות של נוחות, שמחה, סקרנות, ביטחון עצמי, היכולת להתייחס לאחרים, הארגון והמיומנויות בפתרון בעיות, כל אלה מושפעים אצל ילדים במידה רבה מתנועה וממגע כבר מלידה. כך הם לומדים וצוברים חוויות. טעות להניח כי התנועה שלהם תשתכלל מעצמה בלי שום הבנה או כיוון מצדנו. לכן להורים, למורים ולמטפלים יש הזדמנות לעשות שינוי בחייו של ילד הלוקה בהפרעות מוטוריות בנוסף ל-ADHD. אימונים במיומנויות בסיסיות והבנה עמוקה של דפוסי תנועה התפתחותית מאפשרים לילדים ללמוד לדבר, לקרוא ולנוע טוב יותר.
הפרעת קואורדינציה התפתחותית (DCD)
המשמעות בפועל של הפרעת DCD הוא שיבוש ביכולת הארגון והביצוע של תנועות מדויקות ורצופות. לקות זו נובעת מאותה אות הנמצאת בקליפת המוח שנועדה להסדיר ולפקח על המערכת העצבית ולפקח עליה. המהדורה החמישית העדכנית של DSM, מדריך ארגון הפסיכיאטרים האמריקאי, שנחשב לבר הסמכות המוביל בעולם הפסיכיאטריה והטיפול – טוענת שיש קשר בין הפרעה התפתחותית בקואורדינציה לבין הפרעות קשב וריכוז.
ראשית, נכתב שם ש-DCD לרוב מופיע במשולב להפרעות אחרות, כגון: הפרעות למידה, הפרעות בתקשורת, הפרעת התנהגות, והפרעת קשב והיפראקטיביות. שנית, נאמר שם שיש דפוסים משותפים לבעלי ADHD ולבעלי DCD. גם בעלי ADHD יכולים למעוד, להיתקל בחפצים, או להפילם כמו בעלי הפרעה מוטורית. במקרה כזה, יש לברר אם בעיה מוטורית בתפקוד נובעת מאימפולסיביות והסחה, שמאפיינים הפרעת קשב וריכוז, או שהיא נובעת מהפרעת קואורדינציה התפתחותית.
חוקרים בתחום סוברים DCD, ילדים עם בעיות קשב וריכוז ידלגו לעתים על שלב הזחילה. דבר זה עלול לגרום לעיכוב בפיתוח תחושות הגוף. כפות ידיים סגורות ולא רגישות, חגורת כתפיים חלשה שאינה שומרת את הראש למעלה, שרירי גב חלשים שמשבשים את הזקיפות, ואת הישיבה וההליכה. המשמעות היא פגיעה בקואורדינציה משום שזחילה סופה תיאום של יד-רגל נגדית.
ה-DSM טוען שאבחון לקויות מוטוריות יכול לאשר שמקור הבעיה הוא רק באחת משתי ההפרעות, אך גם יכול לאשר קיום של שתי ההפרעות במשולב, זו לצד זו – DAMP כלומר Control and Perception Deficit in Attention Motor, וכדאי לבחון אפשרות קיומו של שילוב זה. מה שחשוב להבין, שכל אחת משלוש האפשרויות האלה ידרוש טיפול שונה, ולכן חשוב לבצע אבחון מדויק.
מה שברור שיש ל-ADHD מהסוג ההיפראקטיבי-אימפולסיבי ולהפרעת קואורדינציה התפתחותית דפוסים דומים. בפרק הקודם מופיעים הקריטריונים של הפרעת קשב וריכוז, ואלה הם הקריטריונים לאבחון DCD:
הקריטריונים לאבחון הפרעת קואורדינציה התפתחותית (DCD):
א. הביצוע והרכישה של מיומנויות הקואורדינציה הן, באופן משמעותי, מתחת למה שמצופה בגיל הכרונולוגי, ולאחר קבלת הזדמנויות ללמידה. הקשיים יתבטאו במגושמות (למשל, להפיל חפצים או להתנגש בהם), וגם באיטיות ובאי-דיוק בביצוע המיומנויות המוטוריות (למשל, לתפוס חפץ, לגזור במספריים, לכתוב, לרכב על אופניים או להשתתף בפעילות ספורטיבית).
ב. המיומנויות המוטוריות המופיעות בקריטריון א', מפריעות באופן משמעותי ומתמשך
לפעילויות היומיום, באופן שאינו מותאם לגיל הכרונולוגי (למשל, טיפול ותחזוקה אישיים), ומשפיע על הלימודים, על העבודה ועל פעילות פנאי ומשחק.
ג. הסימפטומים מתגלים בתקופה מוקדמת של ההתפתחות.
ד. הלקויות במיומנויות מוטוריות אינן נובעות ממגבלה שכלית או לקות ראייה, ואינן מיוחסות למחלות נוירולוגיות כגון שיתוק מוחין, ניוון שרירים ומחלות ניווניות.
הפרעות מוטוריות בקרב בנים ובנות
מחקר שנערך בבולטימור ב-2015 ופורסם בכתב העת האקדמי האמריקאי לפסיכיאטרית מתבגרים, אישש מחדש את ההנחה שבנות עם הפרעת קשב וריכוז נוטות יותר לבעיית מוסחות, בעוד בנים נוטים יותר לדפוסי היפראקטיביות ואימפולסיביות. פריצת הדרך במחקר זה הייתה הגילוי שיש שוני בתפקוד הנוירולוגי המוחי בין בנות ובנים המתמודדים עם ההפרעה.
במחקר, השתתפו 120 בנים ובנות 12-8 עם ההפרעה וללא ההפרעה, ונערכה להם בדיקה נוירולוגית. התברר שבקרב בנים עם הפרעת קשב וריכוז נצפתה בעיה באזור המוחי שאחראי על התפקוד המוטורי, בעוד בקרב בנות המתמודדות עם ההפרעה נצפתה בעיה באזור אחר במוח השולט במוטיבציה וביכולת לפקח על רגשות, ופחות בתחום המוטורי.
מהי התפתחות מוטורית?
המכונה האנושית של גופנו רוכשת ללא הרף כלים הנדרשים לנו לתפקוד בסביבה. נעשית התאמה יצירתית בין המערכות הפנימיות שלנו לבין הצרכים הסביבתיים, כדי לאפשר לנו להתנהל באופן עצמאי ככל האפשר. התפתחות מוטורית תקינה מאובחנת כאשר קיימת שליטה על התנועות ללא מאמץ ומחשבה, וכאשר רצף התנועות מבוצע כמו על ידי טייס אוטומטי.
כאשר חלה התפתחות תקינה, מתרחשת הטמעה טובה של שינוי ושכלול אלה. זהו תהליך מתמיד בעל קצב משתנה, והוא נתקל בעליות ובירידות. התהליך קשה להערכה אף על פי שהסדר והשלבים זהים, אך כל שלב תלוי במידת הבשלות של המערכת הנוירולוגית ופחות בגורמים חיצוניים. מרכיבים רבים משתתפים בתהליך ההתפתחות, והם כוללים בין השאר את מערכת התנועה, מערכת החושים וההתנהגות הנלווית אליהם, רגשות, דיבור, הבנה וזיכרון, יחסים חברתיים ומשחק. קצב ההתפתחות בכל מרכיב ומרכיב הוא שונה, אולם מרכיב אחד עשוי להוות גורם מעכב של מרכיב אחר.
איך בודקים התפתחות מוטורית תקינה? בודקים רפלקסים ותנועות רצוניות, עורכים תצפית ממושכת על אופני מגע עם חפצים, מוטוריקה גסה ועדינה בגיל מוקדם. בגיל מאוחר יותר עוקבים גם אחר התנהגות רגשית וחברתית והישגים לימודיים.
השנה הראשונה של החיים היא קריטית להמשך התפתחות מוטורית תקינה. בזמן זה, התינוק מרכיב את דפוסי התנועה, תפיסה, ארגון של המידע שעליו הוא בונה את קשרי הגומלין שלו עם עצמו, עם האחרים ועם העולם. ליקוי או שיבוש באחת מן התחנות הללו עשוי לעכב את שלב התנועות הבא או לפגוע באיכות הביצועית שלו.
כדי להגיע לתנועה מרבית אנו נדרשים לתהליך הבשלה והכשרה שנמשך חודשים ספורים שבו ישנו מעבר מזחילה, לעמידה, לישיבה ועד להליכה. גופנו בנוי משלד מרכזי חזק ותומך, מפרקים, גידים, שרירים ורקמות המשמשים בלמים, בסיסי ניתור ובולעי זעזועים. כמו כן הגוף בונה מנגנונים מורכבים שנועדו לאפשר איזון, שיווי משקל והתמצאות במרחב. כל אלה מאפשרים לנו תנועה מהירה ויציבה על פני סוגי שטח מגוונים, טיפוס, עלייה וירידה במדרגות ומעבר מעל מכשולים.
התפתחות הגפיים – הידיים והרגליים, היא זאת שמאפשרת לנו את תנועות המפתח. לא לחינם התהוותה כף ידינו, למשל, לאיבר תלת ממדי עם אגודל ניצב ונע מול מספר אצבעות. מיבנה זה נועד להפגיש את האגודל עם האצבעות ולאפשר לנו את כל פעולות האחיזה למיניהן. הגפיים הם הטריגר להתפתחות מוח האדם שחיפש פתרונות להסתגל לסביבה ולשרוד.
מהם רפלקסים?
הרפלקסים והתנועות הבלתי רצוניות הם השלב הראשוני בהתפתחות התנועה, עוד לפני התנועות הרצוניות. הם מתפתחים כתגובה לגירויים ספציפיים ומאמנים את השרירים לתנוחות אנכיות או זקופות נגד כוח המשיכה, כשציר הראש-גו יציב וזקוף. לעתים, כבר בשלב ראשוני זה, הרפלקסים יכולים לאותת על סימנים מוקדמים להפרעות מוטוריות עתידיות כמו DCD, ולכן כדאי לשים לב ולעקוב אחריהם.
מערכת העצבים מתפתחת במהירות אצל התינוק. ההתארגנות הנוירולוגיות הזו משפיעה ומושפעת במידה רבה מקיומם ומשילובם של דפוסי תנועה של הילד. במשך ששת החודשים הראשונים של התינוק קיימים מספר רפלקסים הנעלמים מאוחר יותר. הזמן שבו הרפלקסים האלו נעלמים שונה מרפלקס לרפלקס, ויש חוקרים המאמינים כי משך הרפלקסים הזמניים הללו מסייע לקביעת בשלות נוירולוגית.
רשימת מערכות הרפלקסים שלפניכם לקוחה מתוך הספר 'רפואת ילדים' ומעולם המחקר בתחום ההתפתחות המוטורית:
הרפלקס ע'ש מורו:
רפלקס התלוי בהנעת הצוואר. תינוקות יגיבו בהנעה כזו לצלילים פתאומיים או לתנועות על ידי זריקת זרועות ורגליים החוצה, ואת ראשם אחורנית. רובם יבכו כאשר מבהילים אותם ויכווצו את גופם פנימה. הרפלקס מורכב מהרחקה ומפשיטה של הידיים. הידיים נפתחות, אך האצבעות, לעתים קרובות, נשארות כפופות. תנועה זו מלווה בכיפוף של הידיים בתנועת חיבוק ובאקסטנציה של הרגליים. הדבר מלווה בבכי. תגובה שאינה סימטרית עלולה לעתים להצביע על בעיה פיזיולוגית מוחית. רפלקס זה, נעלם בגיל 4-3 חודשים.
אפשר לתמוך בראש על-ידי כף היד כשלושה ס'מ מעל השולחן, ואז לשחררו באופן פתאומי, או אפשר למשוך את התינוק בידיו למרחק קצר ואז שוב לעזבו בפתאומיות. הרפלקס ע'ש מורו נבדל מרפלקס אחר STARTLE, המופק על ידי רעש פתאומי וחזק. ברפלקס זה המפרקים כפופים, והידיים נשארות כפופות.
רפלקס המציצה והבליעה:
רפלקס היניקה מופעל כתגובה לנגיעה בגג הפה של התינוק. לתינוקות יש רפלקס יניקה חזק אשר מסייע להם להבטיח את היכולת להיאחז בפטמת השד או הבקבוק. רפלקס זה אינו מצוי בפגים קטנים מאוד, אך כאשר הוא אינו מצוי בתינוק בשל, הדבר עלול להעיד על התפתחות לקויה או אף על חבלה במוח.
Rooting Reflex:
כאשר טופחים על לחי התינוק או כשנוגעים בזווית הפה, הוא מגיב בהפניית ראשו לכיוון המגע, ופותח את הפה שלו כדי לאכול. הרפלקס מסייע לו לחפש ולהסיט את הפה לכיוון הפטמה, כשהיא מצויה קרוב.
רפלקס האחיזה:
תינוק תופס כל דבר שמניחים בכף ידו. כוחה של אחיזה זו חזק. רוב התינוקות מעבירים את כל כובד משקלם באחיזה זו. רפלקס זה נעלם בחודש הרביעי, או מוקדם יותר. תינוקות מחזיקים את הבוהן קמוצה לאורך כף היד במשך החודש הראשון לחייהם, אך מעבר לזמן זה, עלול הדבר להצביע על אפשרות בעיה פיזיולוגית מוחית. מצב זה ישפיע ויעכב התפתחות מיומנויות נוספות, גם של מוטוריקה עדינה וגם של מוטוריקה גסה.
:Placing Reflex
הבאת שטח כף הרגל או היד האחורי נגד קצה השולחן, כאשר הרגל או היד מורמים רפלקטיבית על השולחן. רפלקס זה תמיד מצוי בילודים בשלים.
רפלקס ההליכה:
כאשר תינוק מוחזק זקוף עם כפות הרגליים שלו, והן מונחות על משטח, הוא מרים את הרגליים שלו כאילו הוא צועד או דורך. מתחילות תנועות הליכה כשהוא מעביר את כל משקל גופו לרגל אחת. רפלקס זה נמשך כחודשיים, אך יימשך עד שישה חודשים, אם הוא מותח את הצוואר. לאחר גיל חצי שנה, יחזור רפלקס ההליכה עד שהילד יוכל ללכת בגיל 15 חודשים.
:Asymmetrical Tonic Neck Reflex
רפלקס שמופיע אצל התינוק כאשר הוא שוכב על הבטן. הגפיים תהיינה ישרות בצד שאליו פונה ראשו, בעוד הגפיים הנגדיות תכונסנה פנימה. הרפלקס קיים אצל פגים ואצל חלק מהתינוקות הבשלים בשבוע הראשון לחיים. הוא יכול להתקיים במידה פחותה עד לגיל ארבעה חודשים.
רפלקס המצנח:
תגובת המצנח מופיעה לקראת גיל 9-8 חודשים, ובה התינוק מושיט את זרועותיו בשעת נפילה כדי לבלום אותה. בגיל חמישה חודשים כאשר התינוק נוטה קדימה, הוא יפשוט את הרגליים. בגיל שבעה חודשים הוא יפשוט לצדדים גם את הזרועות. בחודש השמיני, הידיים נפרשות גם קדימה, ובגיל עשרה חודשים – אחורה.
Derotational Righting:
רפלקס זה מופיע לקראת גיל 5-4 חודשים, והוא גורם לסיבוב גוף התינוק בכיוון סיבוב הראש, ומסייע בפעולת ההתהפכות.
בעת הלידה מופיעים באופן נורמלי גם רפלקסים גידיים עמוקים.
כדקה לאחר הלידה יש לקבוע את הניקוד לפי APGAR. מבחן זה בודק את המערכות השונות בחמישה תפקודים: תפקודי נשימה, צבע-עור ודופק הבודקים את פעולת הלב והריאות, וכן, רפלקסים וטונוס שרירים הבודקים בעיקר את מערכת העצבים. כל ציון תקין מקנה שתי נקודות, כאשר יש לעקוב אחר תינוקות עם שבע נקודות ומטה, משום שהם ילדים בסיכון.
בדיקת APGAR כסממן להפרעות מוטוריות עתידיות נחשבת כיום לשנויה במחלוקת.
טבלת הניקוד: (לחצו להגדלה)
