גישות לאבחון הפרעת קשב וריכוז
בעולם רווחות כיום שתי גישות קליניות מרכזיות לאבחון הפרעת קשב וריכוז: הגישה האמריקאית (DSM-V) והגישה האירופאית (ICD-10). שתי הגישות מסכימות כיום שהגורם המרכזי להיווצרות הפרעת קשב וריכוז הוא נוירולוגי התפתחותי. כלומר, שמדובר בהפרעה נוירו-כימית שמשליכה על בעיות התנהגות ולא להפך. אך ההבדלים בין הגישות נשארו עדיין מהותיים.
התפיסה האמריקאית (DSM-V) מתעדכנת מדי מספר שנים. היא מפורטת יותר, רגישה יותר לדקויות וכוללת יותר דפוסים אפשריים להפרעה. כמו כן, היא מתייחסת ברצינות גם לאפיונים ההתנהגותיים והסביבתיים כבסיס לאבחון הבעיה.
הגישה האירופאית להפרעת קשב וריכוז
( ICD-10), אינה משתנה ואינה מפורטת, והיא מייחסת את הפרעת הקשב והריכוז לקבוצת ה'הפרעות הקינטיות'- התנועתיות. המרכיב ההיפראקטיבי הוא הכרחי מבחינת גישה זו לאבחון הבעיה, ומתקיים כאשר ישנה תנועתיות יתר. הסימנים להפרעה זו, שמתחילים עוד לפני גיל חמש, מאופיינים בחוסר עקביות בפעילות קוגניטיבית, בנטייה לנוע ממטלה למטלה בלי לסיים אף אחת מהן, ובפעילות יתר לא מבוקרת ולא מאורגנת. הגישה האירופאית לא תאבחן קבוצה גדולה של ילדים בעלי הפרעת קשב וריכוז שאינם היפראקטיביים, בעוד הגישה האמריקאית תאבחן אצל ילדים אלה את ההפרעה, גם ללא דפוס זה.
על פי DSM-V קל יותר לאבחן צירופי הפרעות שונות, שלעתים מתלוות להפרעת קשב וריכוז. מדובר ביתרון משמעותי. היכולת להבדיל בין ההפרעות השונות, להבין איזו הפרעה היא הדומיננטית ואיזו היא הנלווית, ואיזו הפרעה גורמת להופעת סימפטום זה או אחר – חשובה לצורך הצלחה בתהליך הטיפולי. יש לכך חשיבות משום שטיפול בהפרעה מרכזית לא יניב תוצאות, אם נטפל קודם בהפרעה המשנית, הנלווית לה.
לפיכך מומלץ לסווג את ההפרעה על פי ההגדרות הקליניות האמריקאיות, שמאפשרות צירופים ושילובים בין הפרעות שונות בעת האבחון. בישראל, מקובל לאבחן באמצעות גישה זו, DSM-V. אך מאחר שעדיין קיימים גופים ציבוריים בישראל המאשרים את קיומה של ההפרעה על פי התנאים המגבילים יותר של ICD-10, מומלץ לבקש אבחון משולב על בסיס שתי הגישות.
אבחון הפרעת קשב וריכוז על פי ה-DSM
ה-DSM הוא המדריך של ארגון הפסיכיאטרים האמריקאי למחלות פסיכיאטריות, המכיל את הקריטריונים לאבחון מכלול המחלות הנפשיות, ונחשב למקור המרכזי והמקובל ביותר בשדה המקצועי לאבחון.
הקריטריונים לקיומה של הפרעת קשב וריכוז כפי שאנו מכירים אותם היום, הוגדרו לראשונה ב-DSM III בשנת 1980. במהדורה הזו נקבע כי ההפרעה יכולה להתקיים גם ללא היפראקטיביות. לפני שיצאה המהדורה החמישית ב-2013 טען המדריך כי הפרעת קשב וריכוז היא בבסיסה התנהגותית, אך במהדורה זו השתנתה הגישה ונקבע, שזוהי הפרעה שהיא במקורה נוירולוגית-התפתחותית. בתור שכזו, היא משפיעה בין השאר גם על דפוסי ההתנהגות.
בעבר אובחנה ההפרעה רק כאשר היא פרצה לפני גיל שבע. כיום ניתן לאבחן את הבעיה גם מאוחר יותר, עד גיל 12. למעשה, נאמר שניתן לאבחן לראשונה אצל אדם ADHD גם בגיל מבוגר יותר, בעצם בכל גיל, אך יש להביא עדויות על קיומם של הסימפטומים לפני גיל 12. בנוסף, שההפרעה לא חייבת להתבטא בהעדר תפקוד משמעותי. מספיק אם היא משבשת את התפקוד היום-יומי, את החיים החברתיים, את הלימודים ואת התעסוקה.
הפרעת הקשב והריכוז אינה מיוחסת יותר רק לילדים ולמתבגרים.
כעת ידוע כי ההפרעה אינה חולפת במקרים רבים בשנות הבגרות ויכולה להימשך לכל אורך החיים, אם כי התסמינים יכולים להתמתן, לשנות צורה ולהתבטא אחרת בסביבת עבודה מאשר בבית הספר. מסיבה זו, בגיל מבוגר יותר נדרשים פחות סימפטומים לאבחן את קיומה של ההפרעה.
אבחון ההפרעה יכול להתקיים בחמישה תנאים:
(א). יש לעמוד באבחון בדרישה א' או ב', המפורטות להלן:
(1) חוסר קשב וריכוז –
6 (או יותר) מהתסמינים הבאים מתקיימים לפחות שישה חודשים, שקדמו לאבחון, באופן שאינו תואם את רמת ההתפתחות, וגורמים להשפעות שליליות על התפקוד החברתי, הלימודי והתעסוקתי.
יש לוודא: שהתסמינים הבאים אינם נגרמים רק בעקבות התנהגות מתנגדת, מתמרדת, עוינת, או בשל כישלון בהבנת משימות והוראות. למתבגרים בוגרים או מבוגרים (מגיל 17 ומעלה), נדרשים לפחות 5 מהתסמינים.
א. לעתים קרובות, האדם אינו מרוכז בפרטים, או עושה טעויות רשלניות במטלות בית – הספר, או העבודה או במשחק (למשל, משקיף מהצד, או אינו שם לב לפרטים).
ב.
לעתים קרובות, מתקשה לשמור על הקשב לאורך זמן בעת ביצוע משימות או פעילויות משחק. (למשל, מתקשה להתמקד בהרצאה, בשיחה, או בקריאה ממושכת).
ג.
לעתים קרובות, נראה כאילו אינו מקשיב כשמדברים אליו ישירות (למשל, יוצר רושם שמחשבותיו נודדות למקום אחר, גם כשלא נראה שיש גירוי חיצוני שיכול להסיח את דעתו).
ד.
לעתים קרובות, אינו ממלא את ההוראות עד סופן ולא מצליח להשלים שיעורי בית, או מטלות אחרות, או מחויבויות במקום העבודה (למשל, כאשר האדם מתחיל בביצוע משימות, אבל מוסח בקלות ומאבד במהרה את המיקוד).
ה. לעתים קרובות, מתקשה לארגן משימות ופעילויות (למשל, מתקשה במשימות הדורשות מעקב, קושי בשמירה על סדר וארגון, התרשלות, ניהול זמן גרוע, קושי בעמידה בלוח זמנים).
ו. לעתים קרובות נמנע, סולד או מסרב לעסוק במשימות שדורשות מאמץ חשיבה מתמשך (למשל, מטלות בית-ספר או שיעורי בית, ואצל מתבגרים, בוגרים ומבוגרים – הכנת דו'חות, מילוי טפסים, עיון בחומר קריאה ארוך).
ז. לעתים קרובות, מאבד חפצים הנדרשים לביצוע משימות ופעילויות (למשל, דפי עבודה, עפרונות, ספרים, כלי עבודה, ארנקים, מפתחות, ניירת, משקפיים, טלפונים סלולריים).
ח. לעתים קרובות, דעתו מוסחת בקלות על ידי גירוי חיצוני (דעתם של מתבגרים, בוגרים ולמבוגרים, תוסח גם כשצצות מחשבות אקראיות).
ט.
לעתים קרובות, שוכח לבצע פעילויות יום-יומית (למשל, שוכח לבצע שליחויות או מטלות. מתבגרים בוגרים או מבוגרים ישכחו לצלצל בחזרה, לשלם חשבונות ולהגיע לפגישות).
(2) היפראקטיביות – אימפולסיביות
6 (או יותר) מהתסמינים הבאים מתמשכים לפחות שישה חודשים שקדמו לאבחון, באופן שאינו תואם את רמת ההתפתחות, והם גורמים להשפעות שליליות על התפקוד החברתי, הלימודי והתעסוקתי.
יש לוודא: שהתסמינים הבאים אינם נגרמים רק בגלל התנהגות מתנגדת, מתמרדת, עוינת, או בשל כישלון בהבנת משימות והוראות. למתבגרים, לבוגרים או למבוגרים (מגיל 17 ומעלה), נדרשים לפחות 5 מהתסמינים.
א. לעתים קרובות, האדם מניע או מתופף בידיו או ברגליו בחוסר מנוחה, או מתפתל במקומו.
ב.
לעתים קרובות, קם ממקומו במצבים שבהם מצפים ממנו להמשיך ולשבת (למשל קם באמצע השיעור בכיתה, במשרד או במקום עבודה אחר, או במצב אחר הדורש להמשיך ולשבת).
ג. לעתים קרובות, מתרוצץ או מטפס במצבים לא מותאמים. (בקרב מתבגרים, בוגרים או מבוגרים, דפוס זה יכול להתבטא בתחושת חוסר מנוחה בלבד).
ד. לעתים קרובות, אינו מסוגל לשחק, או להעסיק עצמו באופן רגוע בפעילות פנאי.
ה. לעתים קרובות, מתנהג כאילו התניעו אותו (למשל, אינו מסוגל, או חש לא בנוח, להישאר במנוחה לאורך זמן במסעדות, ובפגישות, נחווה על ידי האחרים כחסר מנוחה או כאדם לא קל).
ו. לעתים קרובות, מדבר יתר על המידה.
ז. לעתים קרובות, ממהר להשיב וקוטע שאלה באמצע (למשל, משלים משפטים של אחרים, לא יכול לחכות לתורו בשיחה).
ח. לעתים קרובות, מתקשה להמתין בתור.
ט. לעתים קרובות, קוטע או מפריע לאחרים (למשל, מתפרץ בשיחות, במשחקים, או בפעילויות, משתמש בחפצים של אחרים ללא קבלת רשות. אצל מתבגרים, בוגרים או מבוגרים, יכול תסמין זה להתבטא כשהם מפריעים או משתלטים על מעשי אחרים).
ארבעת התנאים הנוספים:
(א)
אחדים מהדפוסים של חוסר קשב וריכוז ושל היפראקטיביות-אימפולסיביות התקיימו לפני גיל 12.
(ב) אחדים מהדפוסים של חוסר קשב וריכוז ושל היפראקטיביות-אימפולסיביות מתקיימים בשתי סביבות או יותר (למשל, בבית, בבית-הספר או בעבודה, עם חברים וקרובי משפחה, או בפעילויות אחרות).
(ג)
קיימת הוכחה ברורה שהדפוסים האלה משבשים או מצמצמים את איכות התפקוד החברתי, הלימודי או התעסוקתי.
(ד) דפוסים אלה אינם מופיעים רק במקרה של סכיזופרניה או של הפרעה פסיכוטית אחרת, ואין דרך טובה יותר להסבירם על ידי קיומה של הפרעה נפשית אחרת (למשל, הפרעה אפקטיבית שהיא הפרעה במצבי הרוח, הפרעת חרדה, הפרעת זהות דיסוציאטיבית, הפרעת אישיות, או בשל שימוש בתחליפים ממכרים).
על סמך תנאים אלה, מבחינים בין שלושה סוגים של ההפרעה:
הפרעה מהסוג המשולב: כאשר מעורבים שני הקריטריונים, (1) ו-(2), חוסר קשב וריכוז עם היפראקטיביות ואימפולסיביות, במהלך ששת החודשים האחרונים.
קריטריון (1) – חוסר קשב וריכוז הוא העיקרי:
כאשר הקריטריון של היפראקטיביות-אימפולסיביות אינו מתקיים במהלך ששת החודשים האחרונים.
קריטריון (2) – היפראקטיביות-אימפולסיביות הוא העיקרי: כאשר הקריטריון של חוסר קשב וריכוז אינו מתקיים במהלך ששת החודשים האחרונים.
ההפרעה תזוהה גם אם קיימת הפוגה חלקית:
כאשר הקריטריונים היו משולבים בעבר, אך משולבים פחות במהלך ששת החודשים האחרונים, והתסמינים עדיין גורמים לירידה בתפקוד החברתי, הלימודי והתעסוקתי.
מידות החומרה האפשריות בעת האבחון:
הפרעה קלה: מתקיימים דפוסים מעטים מאלה הנדרשים לאבחון, והם גורמים לירידה קלה בתפקוד החברתי, הלימודי והתעסוקתי.
הפרעה מתונה:
כאשר הדפוסים או הירידה בתפקוד, מתקיימים בין 'הקל' לבין ה'חמור'.
הפרעה חמורה: מאובחנים דפוסים רבים מתוך הקריטריונים, או שחלקם מתקיים באופן חמור במיוחד, או שהם משבשים את התפקוד החברתי או התעסוקתי.
חשוב לי להעיר שכאשר באים לאבחן הפרעת קשב וריכוז בקרב מתבגרים בעלי בעיות התנהגות, חשוב בראש וראשונה לאבחן מהו הגורם לבעיה. אם מקורה בהפרעת התנהגות, בהפרעת קשב וריכוז או בשילוב בין ההפרעות.
ראסל א. ברקלי, פרופסור לפסיכולוגיה, לפסיכיאטריה ולנירולוגיה, טוען שיש לזכור שרוב המתבגרים בעלי הפרעות התנהגותיות היו מלכתחילה בעלי הפרעות קשב וריכוז בילדותם.
